גידולים בבלוטות הרוק

בלוטות הרוק אחראיות להפרשת הרוק ללוע הן במנוחה והן בעת ארוחות. בלוטות הרוק מחולקות לפי גודלן למספר קבוצות:

1. בלוטת בת האוזן (פרוטיד)- מוכרת לציבור כבלוטה שמתנפחת במחלת החזרת. הבלוטה מצויה קדמית ומתחת לאוזן ועצב הפנים עובר דרכה ומחלקה לאונה השטחית והעמוקה. רוב גידולי בלוטת הפרוטיד הינם שפירים (כ 80%) וסה"כ גידולי הבלוטה הם השכיחים ביותר מבין כל סוגי בלוטות הרוק.

2. הבלוטה התת ליסתית- מצויה מתחת ללסת התחתונה. הענפים התחתונים של עצב הפנים עוברים שטחי לבלוטה זו. כ 50% מגידולי בלוטה זו הינם שפירים וחלקם האחר ממאיר.

3. גידולי בלוטת הרוק התת לשונית – מצויה ברצפת הפה. מרביתם של גידולי הבלוטה הינם ממאירים.

4. בלוטות הרוק הקטנות (minor)-ישנן מאות בלוטות רוק קטנות הפזורות בכל מערכת הנשימה העליונה ובעיקר בחלל הפה והלוע. רובם המכריע של גידולי הבלוטות האלו הינם ממאירים.

גידולי הפרוטיד מהווים את מרבית גידולי בלוטות הרוק ולאחר מכן בלוטת הרוק התת ליסתית ולכן נתרכז בשני אלו.

גידולי בלוטת בת האוזן (פרוטיד)

גידולי בלוטת הפרוטיד הינם שפירים ברובם (כ 80%) והשכיח ביותר הינו גידול מסוג אדנומה פלאומורפית (pleomorphic adenoma). גידול זה נוטה לגדול עם הזמן עד למימדים גדולים ביותר. מכיוון שאינו גורם לכאב, האבחנה הינה לרוב עקב הופעת גוש באזור הקדמי/תחתון לאפרכסת. אבחנת הגידול נעשית ע”י ניקור עם מחט עדינה (בד”כ תחת הכוונת אולטרה-סאונד) אך יש לציין, שהניקור אינו חד משמעי בגידולי בלוטות הרוק ועלולה להיות טעות אבחנתית. הניקור מדויק יחסית לאבחנה של גידולים שפירים מגידולים ממאירים ופחות בקביעת הסוג המדויק של הגידול, אך תיתכן גם טעות באבחנה בין גידול ממאיר לשפיר ולכן חשובה ביותר בדיקת החולה ע”י רופא מיומן מכיוון שלעיתים קרובות ניתן כבר במישוש לחשוד בגידול ממאיר ולהתקדם מהר יותר לניתוח.

בדיקות הדמיה אינן נחוצות לפני ניתוח ברוב מקרי גידולי בלוטת הפרוטיד אך במקרים בהם הגידול מקובע לסביבתו או עמוק וקשה לניוד במישוש (שוב ההתרשמות הקלינית של המנתח חשובה ביותר) ישנה התוויה לביצוע CT או MRI כדי לאבחן חדירת הגידול לחללים עמוקים יותר.

אינדיקציה לניתוח

לאחר שלב האבחון, קיימת המלצה לכריתת הגידול משתי סיבות עיקריות; האחת חשש לטעות באבחון גידול ממאיר כשפיר (בביופסית מחט עדינה), והשנייה הינה הנטייה של אדנומה פלאומורפית (הגידול השפיר השכיח בבלוטה זו) להתמרה ממאירה עם השנים. לאחר שנים רבות, קיימת התמרה כזו בחלק ניכר מהחולים והגידול הממאיר- עלול להיות אגרסיבי ביותר. לכן לאחר זיהוי גידול בפרוטיד והכנה מתאימה- אנו כבר מתכננים את החולה לניתוח.

כריתת פרוטיד (Parotidectomy)

כריתת בלוטת הפרוטיד מתבצעת בהרדמה כללית . נעשה חתך בפנים המזכיר חתך של מתיחת פנים ומתמזג יפה עם קפלי העור. ניתן כיום להסתפק בחתכים קטנים יחסית. דרך החתך אנו מזהים ראשית את עצב הפנים כדי להקטין- ככל האפשר את הסיכון לפגיעה בעצב בזמן הניתוח. לאחר זיהוי העצב אנו כורתים את הגידול עם רקמה תקינה של בלוטת רוק סביבו (המשמשת כגבול ביטחון לכריתתו המלאה של הגידול) תוך שמירה על שלימות עצב הפנים. כישלון בכריתה מלאה של הגידול, מעלה לעין ערוך את הסיכוי להישנות הגידול (תופעה השכיחה בגידול מסוג אדנומה פלאומורפית שלא נכרתה בשלמות).

שבוע – לאחר כריתת גידול חוזר (אדנומה פלאומורפית) של גוף הפרוטיד

כחודש – לאחר כריתת גידול בגוף בלוטת הפרוטיד.

גידולי הפרוטיד מצויים בד”כ (90%) שטחי לעצב הפנים – דבר המקל על כריתתם. כאשר הגידול מצוי עמוק לעצב, יש לכרות את האונה השטחית של הבלוטה (או להזיזה הצידה) ואז להפריד את העצב מהאונה העמוקה ולכרות את הגידול תוך שמירה על העצב, שמצוי אז בסיכון גבוה יותר. עדיין ברוב המוחלט של המקרים יש ביכולתנו לשמור על עצב הפנים שיתפקד באופן מלא לאחר הניתוח.

לא ניתן לקבוע בוודאות את מיקומו של הגידול יחסית לעצב הפנים לפני הניתוח, מכיוון שלא ניתן להדגים את העצב באמצעי הדמיה. לכן, בכל ניתוח בלוטת הפרוטיד- יש להיות ערוכים לכריתת אונה עמוקה של הבלוטה ולהפרדה עדינה של עצב הפנים. הניתוח מתבצע תוך מעקב צמוד של עצב הפנים כולל בעזרת ניטור חשמלי של העצב. לעתים נדירות ביותר, מעורב העצב בגידול ואז האבחנה הסופית בד”כ תהיה גידול ממאיר של הבלוטה. במקרה מעורבות העצב בגידול, יש להיות ערוכים לכריתת העצב ולשחזורו המיידי- וכמובן שגם זו פעולה שיש להיערך לה בכל ניתוח כריתת פרוטיד.

סה”כ הסיכון לעצב הפנים בניתוח כריתת פרוטיד הינו נמוך ומרבית השיתוקים הינם זמניים וחולפים תוך מספר שבועות עד חודשים. במקרה של שיתוק מלא של עצב הפנים מייד לאחר הניתוח- יש מקום לשקול ניתוח מיידי בניסיון לשחזר עצב שייתכן ונחתך במהלך הניתוח. התוויה זו ניתנת אך ורק ע”י הרופא המנתח שיודע בדיוק מה מצבו של העצב בניתוח ובמידה וחש ביטחון בשלמות העצב, אזי אין כל צורך בניתוח נוסף ומיותר.

המהלך אחר ניתוח פרוטיד שיגרתי, כולל שליפת נקז קטן ושחרור יום עד יומיים לאחר הניתוח. שליפת תפרים לאחר כ 5-7 ימים.

הסיכון לעצב הפנים נמוך ובכריתת פרוטיד שגרתית אינו עולה על 1-2%. הסיכון בגידול ממאיר ומתקדם הינו כמובן גבוה יותר ובד”כ ניתן להעריך את דרגת הסיכון הניתוחי לעצב הפנים עוד טרם הניתוח.

הבלוטה התת לסתית

בבלוטה זו הסיכון לגידול ממאיר עולה ל 50% כשהגידול השכיח הינו מסוג Adenoid cystic carcinoma. הגידול השפיר השכיח ביותר בבלוטה זו הינו האדנומה הפלאומורפית, בדומה לבלוטת הפרוטיד. האבחנה והאינדיקציה לניתוח בגידול זה דומים לבלוטת הפרוטיד וקיימת אינדיקציה לכריתת כל גוש בבלוטה זו בלא קשר לתוצאת הניקור. המידה והניקור חשוד לגידול ממאיר, או אם יש חשד קליני לגידול ממאיר- יש שמבצעים בו בעת כריתת בלוטות לימפה באזור הבלוטה כדי להשלים לכריתה מלאה יותר (Level I Neck Dissection).

כחודש- לאחר כריתת בלוטת רוק תת ליסתית משמאל.

סיבוכים אפשריים בניתוחי בלוטות הרוק

1. פגיעה בעצב הפנים: הינה כמובן הסיכון המשמעותי ביותר.

הטיפול הראשוני בפגיעה ושיתוק מוחלט של העצב הינו שמירה על העין מהתייבשות (עקב חוסר מיצמוץ והעדר המנגנון ששומר על לחות העין). טיפול זה כולל טיפות של דמעות מלאכותיות במשך היום וסגירת העין הלילות.

מכיוון שברוב החולים השיתוק יחלוף ללא כל טיפול תקופה של מספר חודשים- אין צורך בכל טיפול אחר בתקופה זו.

בשלב מאוחר יותר ישנם ניתוחים לשיפור המצב כגון שתל לעפעף העליון העוזר לו להיסגר טוב יותר ולנוע התייבשות העין או מגוון ניתוחים אסטטיים המיועדים לשיפור מראה הפנים המשותקות.

2. דלף רוק: מצב בו רקמת בלוטת הפרוטיד שנותחה ונותרה מפרישה רוק וזה מתאסף מתחת לעור. סיבוך זה אינו נדיר ומצריך שאיבות חוזרות של הנוזל ולחץ על האזור המנותח (חבישת לחץ) עד להעלמות התופעה (בכל המקרים).

3. הרדמות תנוך האוזן והאפרכסת: נובע מפגיעה בעצב תחושתי שעובר קרוב לזנב הבלוטה וקשה לשימור. מצב זה קל ולא מצריך כל טיפול. התחושה משתרת עם הזמן.