מערכת ניווט בניתוחים אנדוסקופים

מערכת ניווט ("GPS") בניתוחים אנדוסקופים של האף והסינוסים

לעיתים, גם הכיסוי התרופתי הרחב והממושך ביותר אינו פותר את תסמיני החולה הלוקה בסינוסיטיס. במצבים אלה יש לשקול  ניתוח אנדוסקופי של האף ומערות הפנים (ESS – Endoscopic Sinus Surgery), אשר כבר ביסס את מעמדו כטיפול הכירורגי המקובל והמועדף לבעיה רפואית זו. הניתוח כולו מבוצע דרך הנחיריים, ללא צורך בחתכים חיצוניים.  במהלך הניתוח מוחדר דרך אחד הנחיריים סיב אופטי קשיח המחובר למוניטור שמציג את השדה הניתוחי בהגדלה. במקביל מתבצעות דרך אותו נחיר פעולות כירורגיות כגון: שאיבה, חיתוך או הסרה של רקמה רכה או גרמית (דפנות עצם) באמצעות כלים ייעודים.

 לשיטה זו יתרונות ברורים: דיוק רב, התערבות מינימלית, הימנעות מפגיעה באיברים בריאים שאינם מהווים חלק מהבעיה הרפואית, היעדר חתכים חיצוניים והחלמה מהירה יותר. שיטה זו משמשת גם לסגירה של דלף נוזל מוח שידרתי (CSF) מהמח למערות הפנים, פתיחת דרכי הדמעות באנשים הסובלים מדמעת ודקומפרסיה (הורדת לחץ) ב Grave's ophtalmopathy (בלט של גלגלי העיניים ונזק לעצב הראיה בשל מחלת בלוטת התריס).

בעקבות הניסיון המצטבר התרחבו האינדיקציות וכיום מתבצעים ניתוחים אנדוסקופים לכריתת גידולי אף וסינוסים שפירים ובתנאים מסוימים אף כריתת גידולים ממאירים.

 הדברים יכלו להיות פשוטים אלמלא האנטומיה המורכבת והקירבה  של אזור האף ומערות הפנים לאיברים חיוניים כמו העיניים, המח ועורק התרדמה  המוביל דם למח (Internal carotid artery). אומנם פגיעה כירורגית באיברים אלו נדירה, אולם כאשר היא מתרחשת עלול להיגרם נזק משמעותי. חששו של המנתח מפני סיבוכים קשים גורם לו לעיתים להימנע מהתקרבות לאזורים מסוכנים. זהירות זו מגנה מסיבוכים אך עלולה להיות כרוכה בהשארת מוקדי מחלה לא מטופלים.

לאנטומיה המורכבת מתלווה קושי נוסף המתבטא, ברב המקרים, ביכולת המצלמה האנדוסקופית לספק תמונה דו-ממדית בלבד, זאת בניגוד לתמונה תלת-ממדית, המתקבלת ממכשירים אחרים, דוגמת מיקרוסקופ. חיסרון זה מגביל את יכולת המנתח לקבל תחושת עומק ומחייב אותו להסתמך, לא אחת, על מדידת עומק חדירת כלי הניתוח וזווית כניסתו במטרה להעריך את מיקום קצהו.

 במטרה לפתור קשיים אלו, רתמו מנתחי האף והסינוסים לשרותם אמצעי טכנולוגי חדיש ומתוחכם, המהווה פריצת דרך בהגברת יעילות ובטיחות הניתוחים האנדוסקופיים – מערכת מונחית דימות (Image-guidance system). באמצעות קרני איפרה אדום מאפשרת המערכת למנתח לצפות במיקומו המדוייק של קצה הכלי הניתוחי אותו הוא אוחז על גבי תצוגה תלת-מימדית של CT או MRI אותם ביצע המנותח טרם הניתוח (תמונה מס' 1).

 תמונה מס' 1

שימוש במערכת זו מחייב הכרת מרכיביה ע"י צוות חדר הניתוח והכנה מתאימה של המנותח טרם מועד הניתוח. עם קביעת הצורך בניתוח מונחית דימות מופנה החולה לביצוע דימות (לרב CT ). ממצאי הבדיקה מועברים ברשת פנימית אל תחנת עבודה ממוחשבת, הנמצאת בחדר הניתוח. מול תחנת עבודה זו יכול המנתח לבדוק את איכות הסריקה ולבצע תכנון מדויק של הניתוח. לדוגמא: ניתן לסמן את היעד (מורסה או גידול) בצבע על מנת שבזמן הניתוח ניתן יהיה לאתר את מיקום כלי העבודה ביחס למטרה (תמונה מספר 2).

תמונה מס' 2

 ניתן, גם,לאחד (fusion) הדמייתCT והדמיית MRI ולקבל תמונה ייחודית, המדגימה הן את המרכיבים הגרמיים והן את מרכיבי הרקמה הרכה בכל חתך.

כל המידע הממוחשב המתקבל מועבר לדיסק אשר מוזן ביום הניתוח למערכת מונחית הדימות, הממוקמת בחדר הניתוח.

לאחר הרדמת החולה וקיבוע ראשו, מתבצע תהליך רישום (registration) , אשר נועד לאחד במרחב את המידע התלת מימדי שבמחשב עם מיקום החולה הקונקרטי. בפועל, מתבצע הדבר ע"י סימון מדויק של פני החולה הנרשם באמצעות קרני אינפרה-אדום או חיישנים אלקטרומגנטיים.

 לאחר מכן, מתבצע כיול ((calibration המערכת, קרי: הזנת מידות כלי הניתוח הספציפי בו נעשה השימוש ברגע נתון, כדי שקרני האינפרה-אדום או החיישנים האלקטרומגנטיים יוכלו לעקוב במדוייק אחר קצהו. במהלך הניתוח, מביט המנתח רב הזמן במוניטור המציג את המראה האנדוסקופי של שדה הניתוח. כאשר רוצה המנתח לוודא את מיקומו המדוייק בשדה הניתוח,  יסיט את מבטו לצג מערכת הניווט אשר מסמן את מיקום קצה הכלי הניתוחי ב-3 מימדים נפרדים של CT (אקסיאלי,קורונלי וסגיטלי) ברמת סטיה של לא יותר מ-2 מ"מ. במידה רבה, ניתן להמחיש את עקרון פעולת המערכת ע"י השוואתה למערכות ה GPS המוכרות כיום לכולנו.

במאמר, המסכם 1000 מקרים של ניתוח סינוסים מונחה הדמיה (Image guided surgery), בעיתון:  " Journal of Otolaryngolgy Head& Neck Surgery", נמצא כי השימוש במערכות ניווט מעלה את בטחונו של המנתח, בפרט בעת מיקרים קשים של היעדר סמנים אנטומיים בשל ניתוחים קודמים או מחלות נרחבות. עם זאת, המאמר הדגיש כי אין להתבסס על מערכת זו בעת ביצוע פעולות של מילימטר. זאת ועוד, כאשר קיימת סתירה בין המידע ממערכת הניווט למידע הקליני, על המנתח לפעול בהתאם לשיקוליו הקליניים ובכל מקרה, אין טכנולוגיה זו מהווה תחליף למיומנויות המנתח.

חשוב לציין כי מערכת הניווט מאפשרת ניתוח המונחה על פי הדימות שנעשה טרם הניתוח, ולכן, שינויים ברקמה הרכה או הקשה החלים עם התקדמות הניתוח אינם באים לידי ביטוי בתצוגת הניווט העומדת לרשות המנתח. לרב, חיסרון זה אינו משמעותי שכן האתגר העיקרי הוא להימנע מפריצת המעטפת הגרמית של האף והסינוסים, שבמרבית המקרים אינה משתנה בזמן הניתוח. עם זאת, לאור התרחבות האינדיקציות לניתוחים המערבים גם את החלל התוך-גולגלתי עולה הדרישה למערכת ניווט המספקת עדכון בזמן אמיתי. מענה לדרישה כבר נמצא בשלבי פיתוח של אמצעי ניווט בזמן אמיתי אשר כוללים MRI בעוצמת שדה נמוכה, CT נייד וגלי קול (U.S).