דלף נוזל מוחי (CSF)

הנוזל המוחי (CSF) מיוצר ונספג במוח באופן רציף. הוא מקיף את המוח ומשמש לו כבלם זעזועים בתוך חלל הגולגולת הקשיח, העשוי עצם. ריצפת חלל זה (בסיס הגולגולת), שבתוכו המוח, היא למעשה תקרת האף והסינוסים. לעיתים נדירות נוצר פגם בבסיס הגולגולת ומתחילה דליפה של נוזל מוחי לאף ולסינוסים (CSF leak). לעיתים, לא רק הנוזל דולף אלא נגרמת יציאת מעין שק ((encephalocele, שהוא בלט של קרומי המוח המכיל את הנוזל המוחי בתוכו. פגם כזה יכול להיווצר כתוצאה מחבלה/תאונה, או באופן ספונטני באנשים שאצלם קיים לחץ תוך-גולגלתי מוגבר אשר גורם להידקקות בסיס הגולגולת ולבסוף לפריצת הנוזל דרכו. לעיתים, התופעה מתרחשת ללא סיבה ידועה. כאשר הדבר מתרחש, מתחילה דליפת נוזל שקוף, בדומה לטפטוף איטי של מים, דרך אחד מנחירי האף. הדליפה, לרב, אורכת בין שניות בודדות לעשרות שניות ומוגברת בהרכנת הראש. מעבר לטירדה הרבה הכרוכה בדליפה כזו, התופעה מסוכנת שכן הנוזל הדולף עלול לשמש כמסלול לחדירת חיידקים למוח בכוון ההפוך, עם התפתחות דלקת קרום המוח (מנינגיטיס), וזה כבר מצב מסכן חיים. לעיתים נדירות פוסקת הדליפה ספונטנית או בעקבות מנוחה, אך לרוב יש צורך בסגירה ואטימה כירורגית של הפגם שנוצר. בעבר טיפלו בבעיה זו רק באמצעות פתיחה חיצונית של הגולגולת. כיום כבר קיים ניסיון רב ומוצלח בסגירה אנדוסקופית של פגמים אלה, אשר חלקם מורכבים לסגירה ומחייבים ניסיון ומיומנות.

ראשית, יש צורך לוודא שהנוזל המטפטף הוא אכן נוזל המוח ולא סתם נזלת…לצורך כך אוספים במבחנה כמות זעירה של הנוזל ושולחים למעבדה המתמחה בבדיקה זו. קיום חלבון בנוזל הנקרא ביטא טרנספרין הוא ההוכחה. בשלב הבא יש לבצע בדיקה אנדוסקופית בניסיון לאיתור נקודת הדלף. CT של מערות הפנים נחוץ לאיתור הפגם בעצם בסיס הגולגולת. MRI  נחוץ כדי לזהות גורמים מוחיים אפשריים ללחץ מוגבר וכדי לסייע באיתור נקודת הדלף. במידה שקיים חשד ללחץ תוך מוחי מוגבר, יש צורך בבדיקות ייעודיות אצל נוירואופטלמולוג (רופא עיניים המזהה לחץ מוחי מוגבר באמצעות בדיקת עיניים).

בדיקת דם כולל תפקודי קרישה, ע"פ הצורך אקג וצילום חזה. בדיקת מרדים.

מתבצע בהרדמה כללית. המרדים מזריק חומר ירוק זרחני (פלורסצאין) אל בין חוליות עמוד השידרה, לתוך הנוזל שדרתי שמקיף את חוט השידרה. הפלורסצאין נמהל בנוזל השידרה אשר המשכי לנוזל המוח. הפלורסצאין נועד לסייע במציאת אזור הדלף ובווידוא אטימה מוחלטת שלו. הניתוח מתחיל – דרך הנחיריים מוחדר ע"י יד אחת סיב אופקי קשיח (אנדוסקופ) המחובר למצלמת וידאו. הסינוסים, שהם חללי אויר, ממוקמים מעל, מתחת, מאחורי ובין ארובות העיניים. המנתח רואה את תמונת הניתוח על גבי מסך גדול. בידו השניה אוחז המנתח באחד מתוך שורה ארוכה של כלים יעודיים ומבצע את הניתוח תוך הסתכלות על המסך. כאשר האנטומיה אינה קלה, מגויס לעזרה מכשיר ניווט משוכלל, מעין GPS  שמאפשר למנתח לדעת היכן בדיוק נמצא קצה כלי הניתוח. באופן זה מוגברים הדיוק והבטיחות בניתוח. הניתוח מתבצע ללא חתכים חיצוניים. כבר בתחילת הניתוח מנסה המנתח לאתר את אזור הדלף, ולשם כך הוא מחפש את הנוזל הירוק והזרחני. לאחר שזוהה, מסיר המנתח את המכשולים האנטומיים בדרך לדלף עד לחשיפתו המלאה והברורה. אטימת הדלף מתבצעת ע"י רקמות של המנותח. האפשרויות כוללות שומן בטני, מעטפת שריר מהירך והאפשרות השימושית יותר כיום – רירית של מחיצת האף (מעין ציפוי של סחוס ועצם המחיצה). בניתוח כזה המתבצע כהלכה סיכויי ההצלחה גבוהים מאד. בניתוח זה יש צורך לתמוך במבנה האטימה עם חבישות אף פנימיות (טמפונים) למשך ימים אחדים.

הניתוח המתואר מתבצע באזור ריצפת המח ודופן המח, כך שקיים סיכוי (נמוך מאד) להתפתחות דלקת קרום המח. בשיעורים נמוכים יתכן כישלון האטימה ואז יש צורך לבצע ניתוח נוסף. כמו בכל ניתוחי ה ESS, גם ארובות העיניים וכלי דם גדולים סמוכים מאד. פגיעה באחד מאלה עלולה לגרור סיבוכים כגון פגיעה בראי ודימום. הסיכוי לאירועים מסוג זה נמוך ביותר.

יכול לארוך בין חצי שעה ל-3 שעות, תלוי במיקום הדלף, גודלו ומורכבות הניתוח.

בסיום הניתוח מועבר המנותח לחדר ההתאוששות. כשעה לאחר מכן הוא מועבר למחלקת אשפוז א.א.ג. במקרים מורכבים יותר עושה המנותח את לילו הראשון ביחידה לטיפול נמרץ. לרוב, לאחר כ-3 ימים משוחרר המנותח לביתו. חולים עם לחץ תוך גולגלתי מוגבר צפויים לקבל טיפול זמני בכדורים מפחיתי לחץ. לאחר ניתוח סגירת דלף מוחי מונחה המנותח לנוח כשבוע ולהימנע ממאמצים כחודש. תופעות צפויות לאחר האשפוז: הפרשה דמית מעטה, יציאת גלדים מדי פעם, קושי בנשימת האף, כאב ראש מתון, חולשה. אקמול ודומיו משפרים את התחושה. כחודש לאחר הניתוח מתקיים במרפאה ביקור אשר במהלכו, תחת אלחוש מקומי, מתבצע במשך מספר דקות ניקוי אנדוסקופי של אזורי הניתוח ווידוא שהמהלך תקין. כחודשיים וחצי שנה לאחר הניתוח מתבצעות ביקורות נוספות. משלב זה מתבצע מעקב ע"פ הצורך.  לאורך כל התקופה שסביב הניתוח עומדים לרשות המנותח מספרי הטלפון של המנתח, רופאי א.א.ג כוננים שעובדים עמו, המרכז הרפואי א.ר.ם ומחלקת האשפוז. בכל שאילתה וצורך יש לפנות לאחד מאלה. אחריות המנתח והמערך שסביבו כלפי המנתח היא 24/7.