כולסטאטומה ומחלת אוזן כרונית

המונח דלקת אוזן כרונית ללא כולסטאטומה ("דלקת אוזן תיכונה כרונית פשוטה") מתייחס למצב בו יש דלקת וזיהום הגורמים לנקב בעור התוף, הפרשה זיהומית והרס מבני האוזן. כולסטאטומה הינה מצב בו בנוסף לכל הנ"ל צומח עור שמקורו באוזן החיצונית בעיקר אל תוך  האוזן התיכונה וחללי האויר הנמצאים בסביבתה הקרואים ""חללי המסטואיד". כמו כן מחלות אלו הורסות את המעטפת של האוזן וכתוצאה מכך הזיהום עלול לחדור לחלל התוך גולגולתי וליצור סיבוכים כמו דלקת קרום המוח. כל המבנים האנטומיים של האוזן עלולים להפגע במחלות אלו. המבנים הינם: עור התוף, עצמות השמע, מנגנון השמיעה של האוזן הפנימית (השבלול), מנגנון שיווי המשקל של האוזן הפנימית (תעלות שיווי המשקל), עצב הפנים, וכלי הדם. מחלות אלו עקשניות ונוטות מאוד להתפשט. לגבי כולסטאטומה, הטיפול הוא ניתוחי ואין טיפול שאינו ניתוחי ונטיית המחלה לחזור גבוהה מאוד. לכן בחלק גדול של המקרים משמעותו של הטיפול הניתוחי הינו יותר מאשר ניתוח אחד.

המבנים האנטומיים המעורבים במחלות אוזן כרוניות, בין היתר כולסטאטומה, כוללים את האוזן התיכונה והמסטואיד. האוזן התיכונה הינה חלל זעיר המכיל גז הדומה בהרכבו לאוויר. הקיר הצדדי של האוזן התיכונה, זה הפונה לכיוון האוזן החיצונית, הינו עור התוף. באוזן התיכונה קיימת מערכת הגברת קול מכנית המורכבת מעצמות השמע הזעירות אשר זזות כאשר פוגע גל קול בעור התוף ומעבירות את גל הקול אל השבלול. האוזן התיכונה מחוברת בחלקה האחורי למערכת חללים המכילים גם הם, בדומה לאוזן התיכונה, גז. מערכת חללים אלו קרויה מסטואיד. החיבור הטבעי בין חלל האוזן התיכונה וחלל המסטואיד הינו צר מאוד ולמעט מעבר זה קיימת מחיצה ברורה, עשויה עצם, בין האוזן התיכונה למסטואיד. קיר העצם שבין שני מבנים אלו הינו הקיר האחורי של האוזן התיכונה אשר הינו המשכי לקיר האחורי של האוזן החיצונית.

מטרות הטיפול בכולסטאטומה הינן להשיג בעזרת מספר ניתוחים קטן ככל האפשר (לפי סדר החשיבות):

1. אוזן בטוחה מבחינה רפואית כללית

2. אוזן יבשה ונוחה

3. שמיעה טובה ככל האפשר (על ידי שיקום כירורגי או טכנולוגי או שילוב ביניהם).

האתגרים הכרוכים בניתוחים אלו מתחלקים לקשיים כלליים של ניתוחים, סיכונים ספציפיים של ניתוחי אוזן וקשיים ספציפיים למחלות אוזן כרוניות זיהומיות:

קשיים כללים של ניתוחים: סיכוני הרדמה כללית, סיכוני דימום וזיהום כמו בכל ניתוח, תרדמת העור באזור החתך לכמה חודשים, בעיות צלקת.

קשיים ספציפיים לניתוחי אוזן: קשיים אלו מקורם במבנים האנטומיים הנמצאים באוזן. המבנים האנטומיים הללו הינם עצמות השמע, האוזן הפנימית ובה מנגנון השמיעה ושיווי המשקל, ועצב הפנים. הסיכונים ניתוחיים הינם למעשה סיכוני המחלה (שכן האופי ההרסני של המחלה מוביל אותה בסופו של דבר לפגוע במבנים אלו). עצב הפנים הוא העצב שמזיז את הפנים. כדי להקטין את הסיכון לפגיעה בו, הניתוח צריך להתבצע ע"י מנתח\ת מנוסים מאד, יש לבחון בצילום CT את המסלול האנטומי  של העצב (לרוב המסלול נורמלי ורגיל)  וצריך להשתמש בזמן הניתוח במוניטור לעצב הפנים.

ככל שהמחלה פחות מפושטת סיכוני הניתוח נמוכים יותר. לכן חשוב לטפל המחלה מוקדם ככל האפשר. כמו כן על מנת להמעיט את סיכוני הניתוח ככל האפשר חשוב לטפל במחלה בתנאים נכונים מבחינת החולה והצוות המנתח.

קיימים באופן כללי שני סוגים של ניתוחי מסטואיד המבוצעים לצורך טיפול בכולסטאטומה:

 Canal wall up mastoidectomy with tympanoplasty  ו Canal wall down mastoidectomy with meatoplasty . בכל ניתוח, קיימת אפשרות לשלב מערכת אנדוסקופית המאפשרת מבט רחב יותר דרך פתח צר יותר, מה שצפוי לצמצם את גודל הניתוח הנדרש ולהגדיל את הסיכוי לשמור מבנים אנטומיים תיפקודיים.

1.  Canal wall up mastoidectomy with tympanoplasty הינו בעיקרון הניתוח המועדף שכן בו שומרים על המבנה האנטומי של המערכת אוזן תיכונה-מסטואיד-אוזן חיצונית ובמיוחד על הקירות המפרידים בינהם ולאחר שמסלקים את המחלה, משחזרים את עור התוף. לאחר ניתוח זה קל יותר להגיע לאוזן יבשה ונוחה וקל יותר להשיג שיקום שמיעה, הן כירורגי והן טכנולוגי. אולם  כאשר ניתוח זה מבוצע לצורך טיפול בכולסטאטומה (אשר יש לה כמוזכר לעיל נטייה רבה לחזור) הסיכוי  שלה לחזור לאחריו הוא כ 30%, לכן יש צורך בניתוח "הסתכלות שניה"   (2nd look)6-12  חודשים אחרי הניתוח הראשון. כלומר הטיפול הניתוחי הראשוני במידה ומבוצע Canal wall up mastoidectomy with tympanoplasty  כולל שני ניתוחים. מטרת הניתוח החוזר המתוכנן הינה לבדוק כי המחלה לא חזרה. במידה והמחלה אכן לא חזרה מבצעים שיקום של עצמות השמע אם אפשר. במידה והמחלה חזרה שוקלים ביצוע canal wall down mastoidectomy.

ככלל Canal wall up mastoidectomy with tympanoplasty  אינו מבוצע במידה והמחלה כבר הרסה חלקים ניכרים מהקיר שבין האוזן התיכונה  והמסטואיד או שהמחלה כל כך חודרנית שלא ניתן לסלקה תוך שמירה על הקיר המפריד בין האוזן התיכונה למסטואיד. במקרים אלו יש לבצע Canal wall down mastoidectomy with meatoplasty .

כיום, קיימת אפשרות לזהות חזרת מחלה בעזרת MRI ולכן לאחר ניתוח מסוג Canal wall up mastoidectomy with tympanoplasty מתבצע MRI (לאחר שנה עד שלוש שנים, לפי גודל המחלה הראשונית), ועל פי רוב מתבצע ניתוח הסתכלות שניה רק אם בדיקצת ה MRI מזהה חזרת מחלה. הכנסת MRI זה הורידה באופן משמעותי את שיעור ניתוח ההסתכלות השניה.

2. Canal wall down mastoidectomy with meatoplasty , או בשמו המסורתי  ' ‘Radical mastoidectomyהינו ניתוח בו האוזן התיכונה, המסטואיד ותעלת האוזן החיצונית מאוחדים לחלל משותף ופתח התעלה החיצונית מורחב (להרחבה זו של פתח תעלת האוזן החיצונית קוראים  meatoplasty). לא נעשה בניתוח זה שחזור של חלל האוזן התיכונה.  באופן כללי לא נשמרת בנתוח זה אופציה לשיקום שמיעה כירורגי על ידי פרוטזות פשוטות, אך גם אין צורך בניתוח חוזר מתוכנן.  כלומר הטיפול הראשוני כולל ניתוח אחד ובכך יתרונו. המצב המתקבל לאחר סוג זה של ניתוח לא מאפשר הרטבת האוזן. כעיקרון קיימת אופציה נוספת הכוללת ביצוע Canal wall down mastoidectomy  עם שיחזור עור התוף, מה שיאפשר שיקום שמיעה כירורגי אם ההבראה אכן תשמור על חלל תוף מאוורר. ניתוח זה קרוי ‘Modified Radical mastoidectomy.

ככלל, ניתוחים מסוג Canal wall down mastoidectomy with meatoplasty יוצרים בצורה מכוונת מצב אנטומי "פתוח" שאינו פיזיולוגי ואינו נוח. לכן משתדלים להימנע מהם אם רק אפשר. בזכות האפשרות לבצע MRI ולעקוב לאחר חזרת כולסטאטומה, ניתן כיום להמעיט את מספר הניתוחים הללו ואף לבנות מחדש את קיר תעלת האוזן החיצונית כך שכיום, במרבית החולים הסובלים מכולסטאטומה מתבצע ניתוח מסוג Canal wall up mastoidectomy with tympanoplasty המלווה בחסימה של חלל המסטואיד ובניה מחדש של קיר האוזן החיצונית האחורי. הבניה מחודשת של הקיר האחורי של האוזן החיצונית והתיכונה וחסימת החלל מתבצעות בעזרת שבבי עצם, סחוס או חומרים מלאכותיים דמויי עצם.

יש צורך בביקורת קבועה אצל הצוות המטפל לשנים רבות מאוד. לפחות עשר שנים לאחר שמושגת שליטה מליאה במחלה והיא לא חזרה. תדירות הביקורות נקבעת על ידי הצוות המנתח. בנוסף, יש להגיע לבדיקה בכל פעם שהאוזן רטובה או נוזלת.

יש לשלול מחלת אוזן כרוניות (כולל כולסטאטומה) כאשר:

1. קיימת הפרשה מהאוזן שאינה פוסקת תוך ימים מועטים.

2. כאשר ילד סובל ממה שנראה כדלקת אוזן חריפה חוזרת חד צדדית.

3. כאשר קיים ליקוי שמיעה הולכתי לא מוסבר.

4. בדיקת אוזן מלאה יכולה להתבצע רק בעזרת מיקרוסקופ.

5. אין לדחות טיפול כירורגי בכולסטאטומה.

6. ילד או מבוגר שעברו ניתוחי אוזן או מסטואיד עקב כולסטאטומה חייבים להיות במעקב סדיר וארוך טווח (שנים רבות) אצל רופא אאג, רצוי אצל הצוות המנתח.

7. במרבית הילדים והמבוגרים שסבלו מכולסטאטומה ניתן וחייבים לשקם את השמיעה.